※ （　　　　　）をご記入ください。

（　　　　）地区視覚障がい教育相談会

「のびのび教室サポートクラブ」参加申込書

福島県立視覚支援学校　宛

申込者名(         )
  　                              　
連絡先電話番号（　　　　　）    　　　　　　　　　　　　

令和３年度第（　　　）回　（　　　　　）地区視覚障がい教育相談会「のびのび教室サポートクラブ」（　　月　　日）に、下記のとおり参加します。
記
１　参加者氏名　※保護者・ご家族のみ、又は関係者のみの参加も可能です。幼児児童生徒が参加される場合は、保護者の方の付き添いをお願いします。）
参加者
本人氏名（　　　　　）
ふりがな（　　　　　）

保護者氏名（　　　　　）
ふりがな（　　　　　）

関係者名（　　　　　）
ふりがな（　　　　　）


２　ご希望の相談支援の内容について具体的にご記入ください。



※参加申込は、実施日３週間前までに、お願いします。

・申し込み期日を過ぎた場合には直接お電話で本校へお問い合わせください。
・参加者多数の場合には、予定の実施時間(14:00〜15:30)外に行う場合もあります。実施時間を変更して行う場合には本校よりご連絡いたしますため、必ず連絡先をご記入ください。なお、ご希望の時間に添えないこともありますのでご了承ください。
・メールでお申し込みの方は上記の内容を下記メールアドレスまでお申し込みください。
・体調不良等で欠席される場合には、当日９時までに本校へお電話下さい。

○　地域支援センター　目の相談室　のびのび（県立視覚支援学校内）
　相談専用電話 080-7347-3908
　メール shien-gr@fcs.ed.jp
（福島県立視覚支援学校　電話 024-534-2574　Fax 024-533-2470）
　担当：地域支援センター主任　高橋英之